Proposition n^o 1

Créer 400 pôles sociaux pour le contact entre le réseau et la population

Plusieurs études montrent que les services publics les plus efficaces sont ceux qui sont gérés en collaboration étroite avec leurs usagères et usagers, de manière démocratique et décentralisée⁵. Or, au Québec, les réformes successives ont plutôt eu pour effet de couper le réseau de la santé et des services sociaux des ancrages qui permettaient la participation de la population. Par conséquent, le système de santé peine à bien connaître les besoins réels des communautés et à s’y adapter, et celles-ci sont dépouillées de toute forme de pouvoir sur les services qui lui sont offerts.

Plutôt que de confier, comme le prévoit le plan Dubé, à une seule agence et à un seul conseil d’administration la tâche de diriger de manière centralisée et hiérarchique les plus de 1 500 installations du réseau, nous proposons la création d’un réseau de 400 points de contact locaux directs entre le système de santé et la population⁶. Ces pôles sociaux couvriraient un territoire comptant entre 10 000 (pour les milieux ruraux) et 30 000 personnes (pour les milieux urbains) et seraient responsables des installations (hôpitaux, CLSC, CHSLD, etc.) présentes sur ce territoire.

Il s’agirait d’instances décisionnelles dotées de réels pouvoirs pour déterminer les priorités, les objectifs, les programmes et les services offerts dans ces installations, ainsi que pour embaucher leurs gestionnaires et le personnel. Ils prendraient la forme de conseils d’administration élus, composés de gestionnaires (1/3) et de membres du personnel (1/3) de ces installations, ainsi que de citoyens et citoyennes représentatives de la population locale (1/3). C’est à cette autorité démocratique locale que les gestionnaires et le personnel des installations devraient prioritairement se rapporter.

Bien sûr, des instances régionales et une instance nationale seraient également nécessaires pour permettre une coordination et une intégration des services ainsi qu’une répartition équitable des ressources. Comme au niveau local, la composition de ces instances serait déterminée démocratiquement et inclurait des personnes représentantes du personnel et de la population.

L’approche proposée par l’IRIS constitue une rupture avec celle de la « nouvelle gestion publique » (NGP), qui consiste pour l’essentiel à appliquer aux services publics les méthodes de gestion du secteur privé. En santé et services sociaux, la NGP se traduit notamment par une gestion centralisée basée sur des indicateurs quantitatifs de performance et par l’imposition de contrôles hiérarchiques serrés sur le personnel, qui doit rendre des comptes à des supérieurs souvent formés pour gérer des entreprises privées⁷.

La création de pôles sociaux locaux permettrait plutôt d’instaurer une gestion démocratique à échelle humaine et d’inverser la chaîne de reddition de comptes, puisque le contrôle sur la qualité des services et sur la capacité des établissements à répondre aux besoins de la population ne serait plus exercé de manière centralisée et du haut vers le bas (top-down), mais plutôt de manière décentralisée et du bas vers le haut (bottom-up) : il serait exercé démocratiquement par les populations locales. C’est donc avant tout aux usagères et aux usagers des services que le personnel devrait rendre des comptes plutôt qu’à des supérieurs hiérarchiques déconnectés du terrain.

Proposition n^o 2

Viser une répartition 50-50 pour les dépenses en santé et en services sociaux : 50 % préventif et 50 % curatif

À la racine du mal-financement du réseau se trouve le fait que les fonds qui y sont injectés sont fortement concentrés sur les services curatifs spécialisés et surspécialisés très coûteux, au détriment de la prévention et des services courants de première ligne. Autrement dit, une part disproportionnée des dépenses est consacrée à soigner à grands frais les gens lorsqu’ils sont déjà très malades ou en crise, mais très peu est fait par le système de santé pour éviter que ces personnes ne tombent malades en premier lieu.

Pour rendre le système de santé plus efficace, il ne suffit donc pas d’améliorer sa capacité de répondre aux besoins de la population en augmentant l’offre de services ; il faut également réduire ces besoins et réduire la demande de soins et de services en agissant en amont, sur les facteurs qui contribuent à détériorer l’état de santé de la population⁸. À cet égard, précisons que les actions les plus efficaces ne relèvent pas directement du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). On sait en effet que c’est en agissant prioritairement sur ce qu’il est convenu d’appeler les « déterminants sociaux de la santé » qu’on a le plus d’impact sur la santé des populations.

Ces déterminants réfèrent aux conditions dans lesquelles les gens vivent, travaillent, se logent, se nourrissent, se déplacent, etc. Bien qu’ils dépendent des autres ministères (Transport, Habitation, Travail et Solidarité sociale, Environnement, etc.), ils comptent pour environ 50 % dans l’état de santé des populations⁹. Mettre en place des politiques publiques qui contribueraient à réduire de manière importante la pauvreté et les inégalités socioéconomiques – par exemple en bonifiant l’aide sociale et le salaire minimum au niveau du revenu viable, ou encore en mettant en place des politiques permettant de diminuer les coûts associés au logement – aurait des conséquences beaucoup plus bénéfiques pour la santé que d’augmenter l’offre de services curatifs du système de soins.

Si les autres ministères ont un rôle à jouer encore plus important que le MSSS en matière de prévention, il n’en demeure pas moins que le système de santé a lui aussi une responsabilité à cet égard. Ainsi, un système de santé véritablement efficace prioriserait les investissements dans la prévention des problèmes de santé et des problèmes sociaux ainsi que dans les services de première ligne. L’idée est d’être en mesure de prendre en charge les problèmes courants et bénins dès qu’ils apparaissent, soit avant qu’ils ne s’aggravent et ne requièrent des soins spécialisés beaucoup plus coûteux.

Actuellement, à peine 1,5 % des dépenses de programme du MSSS, soit moins de 500 M$ en 2021-2022, sont consacrées à la santé publique, qui est la principale responsable de l’élaboration et de la mise en œuvre des initiatives de prévention au sein du réseau¹⁰. Si on ajoute les dépenses qui peuvent être considérées comme relevant de la première ligne, on arrive à un total de 8 G$, ce qui représente 27 % des dépenses de programme¹¹.

Pour que le virage vers la prévention et les services de première ligne recommandé par toutes les commissions d’enquête sur le système de santé qui se sont succédé au Québec depuis 60 ans dépasse le stade du vœu pieux, il doit s’incarner dans des investissements conséquents. Dans cette optique, nous proposons de viser à moyen terme une répartition 50-50, soit 50 % des dépenses de programme en santé publique et dans la première ligne, et 50 % dans la médecine spécialisée, les hôpitaux, l’hébergement et la réadaptation.

En 2021-2022, les dépenses de programme dans ces secteurs spécialisés totalisaient 21,8 G$. Il faudrait donc des investissements supplémentaires de 13,8 G$ pour que les dépenses en prévention et en première ligne les égalisent.

Proposition n^o 3

Doubler d’urgence les investissements dans quatre domaines prioritaires

Les réformes et les politiques préconisées par les gouvernements successifs ont mené le système de santé et de services sociaux du Québec dans une situation critique dans plusieurs secteurs. L’augmentation des dépenses prévue dans la proposition 2 doit permettre d’agir en priorité dans les domaines où la crise est la plus grave et où l’amélioration des services aura un effet d’entraînement favorable sur d’autres secteurs du réseau de la santé et des services sociaux. À titre d’exemple, si, pour désengorger les urgences, on souhaite éviter que les personnes âgées en perte d’autonomie laissées à elles-mêmes n’aient d’autres options que de s’y rendre, il faut accroître en priorité les ressources non pas dans les hôpitaux, mais dans les soins de longue durée à domicile, où ces personnes recevront en amont les soins adéquats et de manière plus efficace.

La part du lion des sommes supplémentaires investies annuellement en prévention et dans la première ligne pourra donc être consacrée à bonifier substantiellement les investissements dans quatre secteurs cruciaux, mais généralement sous-financés en santé et services sociaux :

1. la santé mentale ;
2. la santé publique ;
3. les services à domicile ;
4. le secteur communautaire.

En 2021-2022, les dépenses de programme dans ces quatre secteurs ont totalisé 5,1 G$¹². Il serait donc possible, sur la base des sommes identifiées au point précédent, de doubler ce financement, et même plus si nécessaire. Un chantier d’investissements aussi majeur permettrait d’agir efficacement en amont d’une proportion importante des problèmes de santé et des problèmes sociaux, et d’éviter le recours à des services spécialisés beaucoup plus coûteux et invasifs.

Plus précisément, de tels investissements permettraient  : 1) de résorber au moins partiellement la crise de santé mentale qui secoue actuellement le Québec¹³ ; 2) de donner à la santé publique les moyens de remplir pleinement sa mission préventive et, à terme, de faire face aux prochaines pandémies et aux crises sanitaires que risque de provoquer la crise climatique¹⁴ ; 3) de dépasser l’hébergement comme réponse principale à la perte d’autonomie et d’aborder le vieillissement de la population et les situations de handicap avec des solutions moins coûteuses qui correspondent aux préférences des personnes concernées¹⁵ ; 4) de reconnaître pleinement le rôle crucial joué par les organismes communautaires et de leur donner la latitude financière nécessaire à la préservation de leur autonomie¹⁶.

En raison de son positionnement extérieur au réseau public, le cas du secteur communautaire mérite une attention particulière. Ce positionnement est parfois perçu comme problématique par l’État, et la tentation est grande pour les gouvernements d’imposer aux organismes communautaires les méthodes de gestion néolibérales appliquées dans le secteur public. Cela se traduit par des tentatives de contrôler à partir d’en haut, par l’entremise d’un financement « par projet », les orientations, les priorités et les services offerts par ces organismes. Il n’est pas rare non plus que leur rôle soit conçu dans une perspective de « sous-traitance » à moindre coût des services qui relèvent de la responsabilité du secteur public. Cela se traduit notamment par un sous-financement chronique dans un contexte d’alourdissement des mandats¹⁷.

Les structures démocratiques des organismes communautaires, leur ancrage dans la population et leur autonomie sont pourtant des spécificités fondamentales de ces organismes, et il est nécessaire de les préserver. Celles-ci leur permettent de définir avec les populations de leurs milieux leurs orientations et leurs priorités d’action.

Ces spécificités leur confèrent également une position privilégiée pour agir sur les déterminants sociaux de la santé. En effet, la capacité des organismes communautaires à agir sur ces facteurs, notamment par des actions revendicatives et de défense collective des droits, dépend précisément de la préservation de leur autonomie face à l’État.

Pour toutes ces raisons, il est crucial que le financement accordé soit un financement à la mission, qui laisse aux organismes toute la latitude pour déterminer démocratiquement, avec les populations qu’ils servent, la meilleure manière d’utiliser ces fonds.

Proposition n^o 4

Ajouter 100 000 personnes aux effectifs du réseau public

Contrairement aux services de deuxième et troisième lignes, qui requièrent des investissements importants en infrastructures et en équipements sophistiqués et coûteux, la prévention et la première ligne sont des secteurs dont le déploiement repose principalement sur une main-d’œuvre abondante et adéquatement formée. Le virage mis de l’avant dans les propositions 2 et 3 passe donc nécessairement par une augmentation substantielle des effectifs du réseau public.

Ainsi, une part considérable des investissements effectués dans les secteurs visés prendraient la forme de dépenses en ressources humaines. Dans l’hypothèse où la croissance de l’effectif serait proportionnelle à la croissance des dépenses de programme qui découlerait de l’atteinte d’une répartition 50-50 établie à la proposition 2, on peut estimer à 100 000 le nombre de personnes à temps plein qu’il faudrait embaucher pour offrir les services supplémentaires souhaités en prévention et en première ligne¹⁸. Précisons que ces 100 000 embauches devraient s’ajouter à celles faites de manière routinière pour remplacer les départs et assurer le maintien des effectifs.

Dans un contexte où la pénurie de personnel est sur toutes les lèvres, un tel nombre peut sembler irréaliste. Cependant, il faut comprendre que les difficultés de recrutement et de rétention des employé·e·s auxquelles fait face le réseau ne sont pas simplement le résultat mécanique d’un manque de main-d’œuvre disponible.

Ces difficultés s’expliquent en bonne partie par la dégradation des conditions de travail dans le réseau, qui trouve elle-même ses causes profondes dans les méthodes de gestion néolibérales – telles que la nouvelle gestion publique – imposées aux travailleuses et aux travailleurs depuis de nombreuses années. La rupture claire avec ces méthodes de gestion réalisée par la proposition 1 contribuerait donc certainement à aplanir les difficultés de recrutement et de rétention de personnel auxquelles le réseau fait face.

Par ailleurs, si l’on prend comme référence le salaire de base moyen de l’ensemble du personnel du réseau¹⁹, qui était d’un peu plus de 60 000 $ en 2021-2022²⁰, le coût de l’ajout de 100 000 personnes aux effectifs du réseau peut être estimé à environ 6 G$. Autrement dit, les investissements massifs de près de 14 G$ qui résulteraient de la proposition 2 offriraient une marge de manœuvre suffisante pour déployer une offensive majeure de recrutement basée sur des formations payées et une bonification des salaires.

Pour éviter les ratés qu’a connus le programme d’embauche de 10 000 préposé·e·s aux bénéficiaires déployé pendant la pandémie, cette offensive de recrutement serait déployée sur une période suffisamment étendue pour que la qualité des formations soit maintenue et que les embauches ne se traduisent pas par une déqualification et une dévalorisation des professions concernées. Rappelons qu’un horizon temporel de trois à six ans est prévu pour mettre en œuvre les six propositions de l’IRIS.

Il est fort probable qu’une partie du personnel embauché proviendrait du secteur privé, qui bénéficie depuis plusieurs années de l’exode des employé·e·s du réseau public. De fait, on peut estimer à un minimum de 15 000 personnes le bassin de professionnel·le·s qui exercent actuellement exclusivement dans le secteur privé, et à plusieurs dizaines de milliers le nombre de préposé·e·s aux bénéficiaires employé·e·s par des entreprises privées²¹. Toutefois, pour que les investissements en prévention et en première ligne se traduisent par un ajout aux services totaux et par la création de nouveaux emplois, la stratégie d’embauche ne peut pas se résumer à absorber les employé·e·s actuel·le·s du secteur privé, et le déploiement à grande échelle de programmes de formation rémunérée est incontournable.

En terminant, précisons que, de la même manière que les investissements massifs en prévention et en première ligne auront à terme pour effet de réduire les dépenses dans les services spécialisés, on peut s’attendre à ce que les embauches massives dans les secteurs visés par les propositions précédentes génèrent une réduction des besoins de personnel en deuxième et en troisième lignes. L’augmentation importante du personnel en prévention et en première ligne serait donc à terme compensée par une réduction du personnel dans les services spécialisés, qui pourrait se faire graduellement, par attrition.

Proposition n^o 5

Zéro profit avec la maladie : déprivatiser les services de santé et les services sociaux

Par ses nombreuses recherches sur les différentes formes de privatisation des services de santé, l’IRIS a largement démontré que les entreprises privées à but lucratif n’ont pas leur place dans le domaine de la santé et des services sociaux²². Or, contrairement aux idées reçues sur le caractère public du système de santé québécois, le privé y est bien présent, depuis longtemps, et il ne cesse de faire la preuve de son échec. En effet, le privé échoue à :

• réduire les coûts, sauf en détériorant les conditions de travail ou la qualité des services²³ ;
• assurer la gratuité des services, même quand ceux-ci sont censés être couverts par les fonds publics²⁴ ;
• désengorger le secteur public et réduire les listes d’attente (au contraire, il vampirise les ressources du public)²⁵ ;
• maintenir la qualité et l’équité, et améliorer l’accès aux services²⁶.

Autrement dit, le privé est profondément inefficace. En fait, au Québec, les secteurs où les difficultés d’accès sont les plus importantes (première ligne, santé mentale, services à domicile, hébergement) sont aussi ceux où le secteur privé est le plus présent²⁷.

Les problèmes engendrés par le privé sont particulièrement criants dans les cas où, comme dans le modèle états-unien, le financement des services est privé, c’est-à-dire lorsque les gens paient de leur poche pour acheter des services ou recourent à des assurances privées qui couvriront une part de ces coûts. Dans ces cas, l’inefficacité dans l’utilisation des ressources, l’explosion des coûts et les problèmes d’équité dans l’accès aux services sont portés à leur paroxysme, et on assiste à l’accaparement d’une part importante de la main-d’œuvre disponible par des entreprises à but lucratif qui n’offrent leurs services qu’aux personnes ayant la capacité de payer.

En effet, la couverture « universelle » au Québec exclut notamment les services dentaires, oculaires et de santé mentale, ainsi que, de manière générale, tous les services des professionnel·le·s non médicaux (infirmières,
travailleuses et travailleurs sociaux, physiothérapeutes, orthophonistes, etc.) lorsqu’ils sont offerts dans des centres de santé privés. Dans ces centres, l’accès aux services dépend non pas de la priorité des besoins, mais de l’accès à une assurance privée ou de la capacité de payer des individus.

Si certains de ces problèmes sont atténués dans le modèle de la prestation privée de services financés par des fonds publics, l’inefficacité du privé à améliorer l’accès y demeure entière. De plus, dans ce modèle comme dans celui du financement privé des services, les coûts restent plus élevés, la gratuité n’est pas assurée, la qualité des services est moindre et l’équité dans l’accès se trouve menacée.

Pour toutes ces raisons, nous proposons de viser une déprivatisation complète des services de santé et des services sociaux. Deux avenues complémentaires pourraient être empruntées pour y parvenir.

Tout d’abord, les embauches massives proposées dans la proposition 4 permettraient déjà d’atteindre partiellement cet objectif en intégrant au réseau public une part des professionnel·le·s pratiquant actuellement dans le secteur privé. Pour que l’incitatif à rejoindre les rangs du secteur public soit maximal, il faudrait toutefois agir sur le financement privé des services, qui favorise actuellement le maintien d’un marché de la santé très vigoureux.

Il s’agirait d’appliquer à l’ensemble des services professionnels (infirmières, travailleurs et travailleuses sociales, psychologues, physiothérapeutes, etc.) les modalités de la Loi sur l’assurance maladie, qui ne s’appliquent actuellement qu’aux services offerts par les médecins. Afin de s’assurer que la plus grande part possible des services médicaux soient accessibles à l’ensemble de la population, cette loi interdit aux médecins de pratiquer à la fois dans le secteur public et le secteur privé, et elle interdit également aux assureurs privés de couvrir les services médicaux déjà assurés par le secteur public.

Ces mesures sont efficaces pour contenir le marché privé des soins médicaux puisque moins de 3 % des médecins choisissent de pratiquer dans le secteur privé, contre une proportion qui varie entre 9 et 46 % pour les autres catégories professionnelles²⁸. La déprivatisation des services devrait donc passer par l’extension des limites sur la pratique mixte et les assurances duplicatives à l’ensemble des services offerts dans le réseau public.

Ensuite, il faudrait également agir sur la prestation privée en cessant toute forme de financement public des services de santé et des services sociaux offerts par des entreprises à but lucratif. Actuellement, des fonds publics très importants sont investis dans les groupes de médecine de famille (GMF), les supercliniques, les centres médicaux spécialisés (cliniques privées de chirurgie), les CHSLD privés, les agences de placement, les ressources intermédiaires, les résidences privées pour aîné·e·s, etc., qui sont des entreprises privées dont l’objectif premier est de réaliser des profits. Le financement public des services pourrait devenir conditionnel à l’intégration de ces prestataires privés au secteur public, ou encore à leur conversion en organismes à but non lucratif gérés par des conseils d’administration dont la composition serait semblable à celle des pôles sociaux exposée dans la proposition 1.

En vertu de cette approche qui viserait un accès réellement universel à l’ensemble des services de santé et des services sociaux, il faut également offrir à terme les services oculaires, dentaires et de santé mentale, au sein d’établissements publics ou d’organismes à but non lucratif.

Une telle démarche ne serait pas inédite dans l’histoire du Québec. En effet, à la suite de l’instauration de l’assurance hospitalisation au tournant des années 1960, le gouvernement québécois a procédé d’une manière similaire pour nationaliser les hôpitaux : en échange d’un financement complet de leurs activités à partir des fonds publics, ils devaient devenir des organismes publics gérés par des conseils d’administration partiellement élus.

En outre, la création d’une assurance médicaments publique et universelle en remplacement du modèle hybride public-privé en vigueur actuellement au Québec semble incontournable. Il est largement démontré et reconnu qu’une telle initiative permettrait non seulement d’améliorer l’accès aux médicaments, mais aussi de réduire de manière substantielle les dépenses totales en médicaments²⁹.

En terminant, notons qu’en plus des gains d’efficacité, d’accès, de qualité des services et d’équité qui seraient réalisés grâce à ces mesures, on peut s’attendre à ce que celles-ci se traduisent par une réduction des coûts, notamment en raison des économies d’échelle en ce qui a trait aux coûts administratifs et parce que ces installations ne seraient plus subordonnées à l’impératif du profit.

Proposition n^o 6

Démédicaliser le réseau : salarier les médecins et réduire leur rémunération

En plus d’un déséquilibre entre les services préventifs et de première ligne et les services de deuxième et de troisième lignes, le mal-financement du réseau se traduit par une concentration disproportionnée des ressources financières dans la rémunération des médecins. Ainsi, en 2021-2022, les quelque 21 000 médecins pratiquant dans le réseau public se sont partagé une rémunération de 8,3 G$, ce qui représente 15 % des dépenses totales du MSSS. Quant au reste du personnel, il a dû se contenter d’une rémunération globale de 16,3 G$, ce qui représente moins du double de celle versée aux médecins, alors que ces effectifs sont 15 fois plus nombreux. Cette même année, la rémunération individuelle moyenne des médecins a été de 392 000 $, un montant 6,4 fois plus élevé que le salaire de base moyen de l’ensemble des autres catégories de personnel³⁰.

Cette surrémunération médicale, que l’on peut estimer minimalement à 2,1 G$ pour 2021-2022, est le reflet d’un système de santé fortement centré sur les médecins, au détriment des autres services et du travail en équipes multidisciplinaires³¹. En effet, dans la configuration actuelle du réseau, l’accès à l’ensemble des services, même aux services non médicaux, dépend en bonne partie de l’accès à un médecin. Par exemple, la possibilité de consulter les infirmières, orthophonistes, travailleurs et travailleuses sociales, et autres professionnel·le·s transféré·e·s des CLSC vers les GMF au cours des dernières années dépend de l’inscription des patient·e·s auprès des médecins du GMF, qui déterminent qui aura accès à quel service³².

L’accaparement des ressources financières disponibles par la surrémunération médicale rend également plus difficile le financement adéquat de ces autres services, et notamment des services sociaux. Cela génère des difficultés d’accès à ces services et, à la manière d’un cercle vicieux, provoque en retour une augmentation des demandes en services médicaux (et de la rémunération des médecins), ce qui crée des goulots d’étranglement à l’entrée des cabinets de médecin. Ainsi, plusieurs problèmes sociaux ou de santé mentale qui devraient normalement être pris en charge par les services psychosociaux sont traités par des médecins, dont les possibilités d’intervention pour ce type de problèmes se limitent souvent à la prescription de médicaments³³. C’est ce qu’on appelle la médicalisation des problèmes sociaux.

Les principaux obstacles à la démédicalisation du réseau et au rétablissement d’un équilibre plus efficace sont de deux ordres. Le premier concerne le niveau de la rémunération médicale, qui doit être réduit afin de dégager une marge de manœuvre financière facilitant le refinancement des services négligés. Au cours des 10 dernières années, cette surrémunération des médecins, attribuable aux deux tiers aux médecins spécialistes, a oscillé autour de 2 G$. Ce montant pourrait correspondre à la cible de réduction à atteindre.

Le deuxième obstacle se trouve dans le mode de rémunération à l’acte des médecins et dans leur statut particulier de travailleuses et travailleurs autonomes au sein du réseau. Ces privilèges accordés aux médecins, qui reviennent à en faire des entrepreneuses et entrepreneurs indépendants, sont incompatibles avec l’objectif de déprivatiser les services, et ils sont une nuisance majeure à plusieurs égards.

Ils sont liés à la perte de contrôle sur le niveau de rémunération des médecins ainsi qu’aux difficultés chroniques à orienter la pratique des médecins et à répartir les ressources médicales de manière à répondre aux besoins prioritaires de la population. En raison de l’incitatif à multiplier les actes pour augmenter la rémunération à laquelle ils sont associés, ils causent des problèmes de surdiagnostic et de surtraitement qui génèrent aussi des coûts inutiles très importants, qui se chiffrent en milliards³⁴. Ils sont incompatibles avec une approche globale et préventive, puisque la prévention prend du temps et qu’elle est très peu payante dans un mode de rémunération qui encourage à augmenter le nombre d’interventions – et pas nécessairement leur qualité.

Mais surtout, le statut particulier des médecins et leur mode de rémunération sont un obstacle structurel fondamental au travail en équipes multidisciplinaires horizontalisées et à la délégation d’actes vers d’autres catégories de personnel. En effet, dans cette configuration, la délégation d’actes et la prise en charge des problèmes de santé et des problèmes sociaux par d’autres professionnel·le·s que les médecins signifient des pertes de revenus pour ces derniers. C’est d’ailleurs pourquoi les représentant·e·s de leur profession résistent autant à ces virages nécessaires. Or, l’amélioration de l’accès aux services passe impérativement par un recentrement du réseau sur des équipes multidisciplinaires plutôt que sur le seul corps médical.

Pour toutes ces raisons, et parce qu’il n’existe aucune justification au traitement différencié dont bénéficient les médecins, il est incontournable d’abolir ces privilèges et d’intégrer pleinement les médecins au réseau en tant qu’employé·e·s salarié·e·s.

Conclusion

Dans les dernières décennies au Québec, les gouvernements successifs ont fait de la santé une de leurs priorités. Pourtant, réforme après réforme, ils n’ont réussi qu’à rendre le système plus dysfonctionnel. Non seulement ces transformations n’ont pas amélioré le réseau sociosanitaire québécois, elles ont accentué les problèmes d’accessibilité d’un système qui a largement perdu la confiance de la population tant il est désormais incapable de remplir sa mission.

Le plan de l’actuel gouvernement québécois ne propose ni plus ni moins que de reproduire la recette – et donc les écueils – des réformes passées. Or, en ayant davantage recours au secteur privé et en centralisant plus avant le système, l’actuel ministre de la Santé rendra le réseau plus inefficace encore. La population québécoise tout entière fera les frais du chaos que l’on peut anticiper suivant une telle réforme.

Face à cette approche vouée à l’échec, l’IRIS a puisé dans ses nombreux travaux de recherche en santé et propose de mettre de l’avant un plan qui peut régler les problèmes du réseau de la santé et de services sociaux plutôt que de les reconduire une fois de plus. Les six propositions que nous avons formulées permettent de rompre avec l’approche néolibérale des 30 dernières années et de renouer avec l’idéal d’un système de santé et de services sociaux efficace, digne de confiance et qui sert l’intérêt de la collectivité.

Ainsi, les six remèdes de l’IRIS pour révolutionner le réseau de la santé et des services sociaux proposent d’investir des ressources humaines et financières substantielles dans les secteurs du système où les besoins sont criants afin de réduire durablement la pression sur l’ensemble du réseau de la santé et des services sociaux. C’est pourquoi nous privilégions une augmentation de la proportion des dépenses consacrées à la prévention ainsi qu’une intervention stratégique d’urgence dans les domaines de la santé mentale, de la santé publique, des services à domicile et du soutien au milieu communautaire. Cette hausse des investissements serait cependant temporaire et ne viserait qu’à corriger le mal-financement qui marque le système de santé et services sociaux du Québec et qui concentre les ressources au mauvais endroit.

Les remèdes que nous mettons de l’avant visent par ailleurs à rebâtir la confiance de la population en simplifiant l’accès aux services et en faisant participer la population aux prises de décisions. Ainsi, la mise en place des 400 pôles sociaux locaux permettrait de rompre avec un système centralisé qui ne parvient plus à répondre aux besoins exprimés par les communautés locales.

En outre, la déprivatisation du réseau de la santé et des services sociaux du Québec permettrait de renouer avec le principe d’universalité de l’accès aux soins et aux services. Bien que le Québec se targue d’avoir un système de santé public et universel, cette universalité est limitée à plusieurs égards. À l’exception des services médicaux offerts par des médecins participant au régime public d’assurance maladie, aucun des services de santé et des services sociaux offerts à l’extérieur des établissements publics n’est couvert. À cet égard, notre plan permet d’entrevoir un nouvel horizon en parachevant un régime où l’ensemble des soins et des services seraient attribués en fonction des besoins et non de la capacité de payer.

Enfin, l’atteinte d’une véritable universalité d’accès ne passe pas seulement par l’extension de la gratuité à un plus large panier de services. Cet accès « universel » et gratuit aux services est actuellement limité aux citoyen·ne·s et aux personnes avec un statut d’immigration reconnu. L’universalité exclut donc les personnes dites « sans statut ». Elle exclut aussi toutes les personnes victimes de discrimination et de racisme systémique au sein du réseau, en particulier les Autochtones, les personnes racisées et les groupes minoritaires et marginalisés.

La reconnaissance de ces iniquités structurelles et l’engagement dans une démarche d’éducation et de transformation des pratiques en collaboration étroite avec les groupes concernés sont des étapes essentielles à l’atteinte d’une véritable universalité. À cet égard, le gouvernement du Québec devrait amorcer cette démarche en adoptant sans délai le Principe de Joyce³⁵. Élaborée par la Nation Atikamekw à la suite du décès de Joyce Echaquan à l’hôpital de Joliette en 2020, cette déclaration vise à garantir un accès sans discrimination aux peuples autochtones au système de santé mais aussi à mettre fin au racisme systémique dans la société.

En somme, les six remèdes de l’IRIS permettront de renverser complètement les tendances des dernières décennies et de redonner à la population un système de santé et de services sociaux efficace sur lequel elle peut compter en tout temps. À cet égard, notre plan permet d’entrevoir un nouvel horizon en parachevant un régime où l’ensemble des soins et des services seraient attribués en fonction des besoins et non de la capacité de payer.

Annexe méthodologique

1. Nombre de pôles sociaux (proposition n^o 1)

Le nombre de pôles sociaux locaux a été déterminé en s’inspirant des normes édictées par le ministère de la Santé et des Services sociaux (alors ministère des Affaires sociales) au moment de la création des CLSC en 1971. On considérait à l’époque que, pour qu’un réseau local permette de rejoindre adéquatement l’ensemble de la population, il était nécessaire de créer 1 établissement pour 10 000 habitant·e·s dans les régions rurales, et 1 pour 30 000 dans les régions urbaines.

Selon le Répertoire des municipalités³⁶, il existe actuellement au Québec 1018 villes et villages de moins de 10 000 habitant·e·s, qui totalisent une population de 1 797 502 personnes. Si on applique à ces territoires le ratio de 1 établissement par 10 000 habitant·e·s, ce sont 180 pôles sociaux qu’il faudrait y créer. En appliquant le ratio de 1/30 000 aux 6 837 654 habitant·e·s des 111 agglomérations de plus de 10 000 habitant·e·s, on ajoute 228 pôles sociaux, pour un total de 408 (arrondi à 400).

2. Dépenses de programme par secteur (proposition n^o 2)

Le montant et le pourcentage des dépenses actuelles en première ligne a été déterminé à partir d’un document du MSSS ventilant les dépenses par programme et par centre d’activité pour l’année 2021-2022, ainsi qu’à partir des descriptions de chaque centre d’activité fournies par le Manuel de gestion financière du MSSS³⁷. Ce manuel précise de quelle mission relève chaque centre d’activité : CLSC, CHSLD, centre hospitalier, centre de réadaptation, centre jeunesse. Certains centres d’activité relèvent d’une seule mission, et certains relèvent de plusieurs missions.

La démarche de calcul a suivi les étapes suivantes :

5. L’ensemble des crédits des organismes communautaires ainsi que les dépenses des centres d’activité avec une mission exclusive de CLSC (incluant la santé publique) ont été considérés comme des dépenses de première ligne, pour un total de 5,7 G$.
6. L’ensemble des dépenses des centres d’activité sans mission de CLSC ont été considérées comme des dépenses de deuxième et de troisième lignes, pour un total de 15,6 G$.
7. Le pourcentage des dépenses de première ligne par rapport au total des points 1 et 2 (21,3 G$) a été établi à 27 %.
8. Le total des dépenses des centres d’activité avec plus d’une mission incluant une mission de CLSC (y compris les frais de gestion, de soutien et de bâtiments) a été établi à 8,5 G$.
9. Nous avons considéré que 27 % des dépenses du point 4 pouvaient être attribuées à la première ligne, pour un total de 2,3 G$.
10. Nous avons considéré que le reste des dépenses du point 4 pouvaient être attribuées aux deuxième et troisième lignes, pour un total de 6,2 G$.
11. Nous avons additionné les montants des points 1 et 5 et établi le total des dépenses de programme en première ligne, incluant les dépenses de santé publique, à 8 G$.
12. Nous avons additionné les montants des points 2 et 6 et établi le total des dépenses de programme en deuxième et en troisième lignes à 21,8 G$.

Précisons que tous les calculs excluent les dépenses exceptionnelles effectuées dans le centre d’activité « Lutte à une pandémie », qui totalisaient 45,7 M$ en 2021-2022.

3. Nombre d’embauches (proposition n^o 3)

En 2021-2022, le total des dépenses de programme s’élevait à 29,8 G$. Investir 13,8 milliards en santé publique et en première ligne pour atteindre la répartition 50-50 aurait pour effet de faire passer ces dépenses à 43,5 G$, ce qui représente une augmentation de 46,3 %.

On peut considérer que la bonification massive des services dans ces secteurs exigerait une augmentation proportionnelle des effectifs du réseau de la santé et des services sociaux. En 2022, le nombre total de personnes en emploi était de 304 883, excluant les personnes employées temporairement en raison de la pandémie de COVID-19.

Compte tenu des variations considérables dans les statuts d’emploi (temps complet ou partiel), il est préférable d’utiliser le nombre d’« équivalents temps complet » (ETC) comme base pour nos estimations. Ce nombre était de 252 895 en 2022. Une bonification de 46,3 % de ce nombre équivaut à ajouter 117 090 ETC aux effectifs actuels (arrondi à 100 000).

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