Non, les chirurgies ne sont pas moins chères et plus efficaces au privé

La semaine dernière, le Journal de Montréal faisait état d’une étude selon laquelle le coût des opérations réalisées au privé serait 25% moins élevé qu’au public. L’étude soutient également que la privatisation permettrait de faire des « gains d’efficacité » puisque les cliniques privées seraient 35% plus productives que les hôpitaux publics. Comment l’auteur de l’étude a-t-il pu parvenir à de telles conclusions, alors qu’on sait que, selon les données du ministère de la Santé, les chirurgies coûtent en moyenne 35% plus cher lorsqu’elles sont sous-traitées à des cliniques privées?

Précisons d’abord que l’étude n’a analysé que quatre types spécifiques d’opérations pour enfants réalisées par une seule clinique privée, qu’elle compare aux mêmes interventions réalisées dans un seul hôpital public, alors que le ministère dispose de données beaucoup plus complètes. Précisons également que c’est la clinique privée en question qui a financé l’étude et que celle-ci a été publiée dans une revue qui est elle-même financée par des multinationales de l’industrie privée de la santé.

Lorsqu’on analyse le contenu de l’étude, on constate qu’elle comporte des biais et des lacunes méthodologiques importantes. Tout d’abord, bien que l’auteur compare les mêmes interventions faites au public et au privé, ses calculs négligent une différence fondamentale entre les deux secteurs : les cliniques privées ne prennent en charge que les cas les plus simples de personnes sans morbidités multiples et sans risques de complication, alors que les hôpitaux publics doivent s’occuper des cas les plus lourds et les plus complexes. Autrement dit, l’étude compare les coûts et la productivité au public et au privé sans tenir compte du fait que les hôpitaux publics sous-traitent aux cliniques privées les cas les moins coûteux et les plus rapides à traiter (qui sont aussi les plus rentables).

Ensuite, pour déterminer le coût des interventions au privé, l’auteur utilise simplement le montant versé par l’hôpital à la clinique pour chaque intervention réalisée. L’évaluation du coût dans le secteur public s’appuie pour sa part sur des estimations basées sur les tarifs prévus dans le cadre du financement à l’activité (FAA), auquel l’auteur ajoute des coûts supplémentaires de 27% parce qu’il fait l’hypothèse que les montants du FAA n’incluent que les coûts directs et qu’ils excluent les frais généraux (20%) ainsi que l’amortissement des immobilisations (7%).

Cette approche comporte plusieurs problèmes. D’une part, l’auteur néglige complètement le fait que le recours au privé génère aussi des frais généraux et administratifs supplémentaires pour le réseau public, qui doit déployer des ressources pour élaborer les appels d’offres, rédiger les contrats, superviser leur mise en œuvre, gérer la collaboration avec les fournisseurs privés, etc. Pour être méthodologiquement cohérente, l’étude aurait dû inclure ces frais dans le coût des interventions sous-traitées au secteur privé. L’auteur fait l’inverse puisque ces frais sont confondus dans les frais généraux qu’il ajoute aux coûts des interventions réalisées dans le secteur public.

D’autre part, des documents officiels suggèrent que, contrairement à l’hypothèse de l’auteur, l’ensemble des frais sont déjà inclus dans les montants du FAA, et que ceux-ci sont inférieurs au coût de la privatisation. Un récent mémoire du ministère de la Santé indique clairement que, dans le cas des chirurgies sous-traitées à des cliniques privées, « le coût total par intervention dépassera les montants établis par le financement axé sur le patient ».

De même, un décret publié en 2022 donnait aux hôpitaux des instructions précises sur la manière de déterminer le « coût de revient » des services, lui-même utilisé pour déterminer les montants du FAA. Or, le décret stipule que « l’établissement du coût de revient tient également compte des coûts indirects », qui incluent explicitement « les équipements », « les immobilisations » ainsi que les coûts « liés à l’administration et au soutien ».

En plus du 27% ajouté aux coûts des chirurgies réalisées dans le secteur public pour inclure des coûts qui sont peut-être déjà inclus, l’auteur majore les coûts au public d’un 5% supplémentaire pour tenir compte du « coût d’opportunité du capital ». Cette notion est basée sur l’idée que le capital immobilisé dans des infrastructures comme les hôpitaux, les cliniques, les salles d’opération et les équipements pourrait générer un rendement plus élevé s’il était investi sur les marchés financiers. Si une telle idée peut avoir du sens dans le cas d’une clinique privée possédée par des investisseurs qui cherchent avant tout à réaliser des profits, on voit mal comment elle peut légitimement être transposée à des services publics dont les finalités n’ont rien à voir avec celles du secteur privé.

Au total, l’auteur ajoute donc 32% au coût des opérations réalisées dans les hôpitaux publics en se basant sur des hypothèses douteuses qui ne tiennent pas compte des différences majeures existant entre les secteurs public et privé. On comprend mieux comment il parvient à conclure, à l’encontre des données officielles disponibles, que le privé coûte 25% moins cher que le public.