Financement par activité : un saut dans l’inconnu

La majorité de la population ne se rend probablement pas compte que le système de santé au Canada subit actuellement une profonde transformation de son financement, qui bien qu’en sourdine, est susceptible d’avoir de grandes répercussions sur les patient.e.s. En effet, trois provinces – le Québec, l’Ontario et la Colombie-Britannique – sont en voie d’adopter un nouveau mécanisme de financement des hôpitaux.

Jusqu’à présent, les hôpitaux canadiens recevaient une subvention forfaitaire (une enveloppe budgétaire globale) qui devait couvrir la prestation des services dans son ensemble. Les avantages de ce type de budget sont qu’il est prévisible, stable et simple à gérer sur le plan administratif. Toutefois, les problèmes soulevés par plusieurs critiques incluent le manque d’incitatif à améliorer l’efficacité et la transparence du financement des soins et le fait que ces fonds ne cibleraient pas nécessairement des secteurs prioritaires.

C’est ici que le financement par activité (FPA) entre en jeu. Selon ce mode de financement, un hôpital reçoit un tarif établi à l’avance pour chaque épisode de soins. Ce montant est supposé couvrir l’ensemble des services dispensés pour un diagnostic donné, indépendamment des coûts réels pour un patient donné. Le tarif préétabli est également censé tenir compte de la complexité des soins habituellement prodigués pour le diagnostic en question, ainsi que leur nature, leur volume et leur intensité.

Le FPA a capté l’imagination de certains décideurs en quête d’alternatives au financement par enveloppes budgétaires globales. Mais s’agit-il de la meilleure façon de financer les hôpitaux au Canada? Et quelles seront les répercussions sur les patient.e.s?   Nous avons récemment publié dans PLOS ONE une revue systématique qui examine les données mondiales publiées ces trente dernières années sur le FPA. Nous avons découvert qu’en dépit de sa longue histoire, ses effets sont incertains. Ce qui nous amène à conclure que la prudence est de mise dans ce dossier.

Pour évaluer les risques et bénéfices d’une intervention de soins, les revues systématiques rigoureusement menées constituent une norme de référence. Nous avons ainsi passé en revue 16 565 études afin d’identifier celles qui ont analysé les répercussions du FPA sur les patient.e.s et sur les structures de soins, en comparant ce procédé à d’autres méthodes de financement. Nos résultats indiquent que le FPA est associé à une hausse relative de 24 % des cas dirigés par les hôpitaux vers des prestataires de soins en phase subaigüe (NDLR : réadaptation). Nous avons également observé une augmentation possible des cas de ré-hospitalisation.

Le raccourcissement des séjours à l’hôpital est certes un objectif louable, pouvant même contribuer au bien-être des patient.e.s. Après tout, les gens préfèrent leur chez-soi à l’hôpital. Toutefois, s’ils et elles sont amené.e.s à quitter l’hôpital trop tôt, certain.e.s pourraient aussi se trouver dans la nécessité d’y être réadmis.es. Et un grand nombre des patient.e.s nécessitera presque assurément des soins en phase subaigüe puisqu’ils et elles auront reçu leur congé de l’hôpital plus rapidement et à un stade de guérison moins avancé que sous l’ancien régime de financement.

C’est là que le bât blesse. Les hôpitaux et les soins médicaux canadiens sont financés par les deniers publics, mais les prestations des soins en phase subaigüe, dont notamment les soins à domicile et la réadaptation, reposent à la fois sur des régimes de financement publics et privés. La pression grandissante qui s’exercera sur ce secteur constitue un risque sérieux quant à un accès équitables aux soins, à moins d’une augmentation substantielle les fonds publics qui lui sont dédiés.   Par ailleurs, notre étude a montré une augmentation probable de la sévérité des cas dans les établissements financés par activité. Est-ce dire que les patient.e.s concerné.e.s étaient à un stade avancé de la maladie au moment de l’admission? Peut-être, ou peut-être pas.

Puisque le FPA tend à tenir compte de la gravité de la maladie, il constitue un incitatif financier à attribuer un code diagnostique aux patient.e.s de sorte à ce qu’ils et elles paraissent plus sévèrement malades qu’ils ne le sont en réalité. Communément appelée « surcodage », cette pratique serait appropriée si elle reflétait une meilleure classification de la sévérité des diagnostics; mais elle serait inappropriée si son seul but était de maximiser le remboursement. Dans un cas comme dans l’autre, le surcodage risquerait de nuire à la réalisation d’au moins un des objectifs poursuivis par le FPA: le contrôle des coûts.

Nos résultats n’ont pas montré d’augmentation ou diminution claire du taux de décès, ni du volume des soins, tels que la quantité des soins prodigués aux patients.e.s ou le nombre de patient.e.s traité.e.s. Toutefois, il est à noter une importante variation de ces résultats entre les études inclues dans notre revue systématique.

Plus globalement, ces variations de résultats à travers les études, parfois contradictoires, donnent à penser qu’il y a peut-être des contextes dans lesquels le FPA est plus ou moins susceptible de causer du tort. Ce qui amène à la question suivante : dans quelles circonstances le FPA mène-t-il à une amélioration ou une aggravation du devenir des patient.e.s? La façon de le mettre en œuvre joue-t-elle un rôle que l’on peut anticiper? Qu’en est-il des caractéristiques spécifiques d’un système de santé? Malheureusement, les données actuelles ne fournissent aucune explication crédible aux variations observées entre les différentes études.

Le FPA est-il alors une bonne idée pour les hôpitaux canadiens? Cela dépend en partie de ce que nous cherchons à accomplir, mais aussi des risques que nous sommes disposés à prendre. Il est possible que les gouvernements n’en tirent pas les avantages qu’ils en espèrent (bien que cela ne soit pas non plus exclu), et ils pourraient aussi s’exposer (ou non) à des conséquences négatives auxquelles ils ne sont pas préparés.

Il est toutefois raisonnable de s’attendre aux points suivants: les gouvernements qui songent à adopter le FPA devraient envisager une augmentation probable de la demande en matière de soins en phase subaigüe après l’hospitalisation; ils devraient avoir conscience de la grande incertitude autour des répercussions sur le devenir clinique des patients.e. et des systèmes de soins; et enfin être en mesure de surveiller l’application du FPA ainsi que d’en évaluer les retombées.

La mise en œuvre du FPA dans les hôpitaux canadiens reste donc essentiellement un saut dans l’inconnu.

Karen S. Palmer est experte-conseil auprès du site EvidenceNetwork.ca et professeure adjointe à l’Université Simon Fraser.   Gordon Guyatt est professeur distingué à l’Université McMaster.