La pandémie de COVID-19 a braqué les projecteurs sur les impacts dévastateurs que peut avoir un virus sur la santé, ce que la population des pays occidentaux, protégée par des vaccins trop souvent inaccessibles ailleurs, avait eu tendance à oublier depuis quelques décennies. L’incursion brutale de ce virus dans nos vies et la course au vaccin qu’elle a stimulée tend néanmoins à renforcer la conception de la santé qui prédomine dans ces mêmes pays, conception largement centrée sur les causes biologiques et individuelles de la maladie (génétique, bactéries, virus, mauvaises habitudes de vie, etc.), ainsi que sur le rôle du système de soins (et en particulier des médecins, des hôpitaux et des médicaments) comme remède principal aux problèmes de santé. Or, ces facteurs sont loin d’être les seuls déterminants de l’état de santé des populations. En fait, ce ne sont même pas les plus importants.
Je reproduis ci-dessous un graphique publié par l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) qui illustre l’importance relative des différents déterminants de la santé.
Le premier constat est que le système de soins, qui est au cœur de l’imaginaire collectif occidental entourant la santé et la maladie, n’est ni le seul, ni même le principal facteur qui détermine notre état de santé. Bien sûr, avoir un système de soins robuste, accessible, bien organisé et doté de ressources suffisantes est très important, comme l’illustrent tragiquement les difficultés majeures rencontrées par le réseau sociosanitaire québécois depuis le début de la pandémie. Néanmoins, la capacité du système de soins à améliorer la santé est limitée par une de ses caractéristiques importantes : les hôpitaux, les médecins et les médicaments, qui accaparent la plus grande partie des ressources consacrées à la santé, exercent principalement une fonction curative. Leur rôle est avant tout de soigner, et non pas de prévenir. L’essentiel de leurs énergies est donc consacré à mitiger les effets des maladies plutôt qu’à agir sur leurs causes.
Cela ne signifie pas que la conception biomédicale de la santé qui prédomine dans nos sociétés ne s’intéresse pas aux causes de la maladie. Toutefois, ce sont généralement les facteurs biologiques et individuels qui retiennent l’attention. Or, le graphique montre que ces facteurs ne pèsent que pour 15% dans l’état de santé des populations. Il est d’ailleurs frappant de constater qu’avec une importance presque équivalente, les déterminants de la santé liés à l’environnement physique (qualité de l’air et de l’eau, pollution, salubrité des logements, aménagement du territoire, espaces verts ou îlots de chaleur, présence ou non d’infrastructures de transport actif, etc.) retiennent si peu l’attention lorsqu’il est question de santé. Ces facteurs risquent pourtant de prendre rapidement une importance grandissante avec la crise climatique qui, comme cela a été souligné à de nombreuses reprises depuis le début de la pandémie, menace de devenir la prochaine grande crise sanitaire à laquelle sera confrontée l’humanité.
Enfin, ce graphique nous apprend que les déterminants de la santé ayant le plus d’impact sont ceux qui renvoient à l’environnement social et économique : conditions de travail, niveau de revenu, accès à l’éducation, insécurité alimentaire, etc. L’importance de ces déterminants socioéconomiques de la santé signifie que, contrairement à ce qui a été répété ad nauseam depuis le début de la première vague, nous ne sommes pas toutes et tous égaux face à la maladie, ce qui est vrai également dans le cas de la COVID-19. Autrement dit, l’effet des facteurs biologiques sur notre santé, tels que les virus, est lui-même modulé par des facteurs sociaux et économiques.
Par exemple, une étude menée par la Direction régionale de santé publique de Montréal a montré que le taux d’infection à la COVID-19 était beaucoup plus élevé dans les secteurs de l’Île où la proportion de personnes racisées est plus grande. Plusieurs explications sont avancées, dont le fait que ces personnes sont davantage susceptibles d’être exposées au virus en raison de conditions de travail et de vie défavorables, elles-mêmes déterminées par le racisme et la discrimination systémique subis par les personnes racisées.
Concrètement, cela se traduit notamment par : des logements plus petits, plus densément peuplés (ce qui favorise la transmission du virus) et situés dans des quartiers loin du centre (ce qui force des personnes qui n’ont souvent pas le choix de recourir au transport en commun à faire de longs trajets); un accès plus difficile à des espaces extérieurs permettant de participer à des activités tout en respectant la distanciation physique; une surreprésentation parmi les travailleuses et les travailleurs essentiels impliquant des contacts fréquents avec le public (y compris parmi le personnel de la santé prenant soin directement des personnes atteintes du virus); un accès plus difficile au télétravail; etc.
Toutefois, il est important de comprendre que les conditions matérielles défavorables ne suffisent pas à expliquer la vulnérabilité plus grande de certains groupes aux maladies. On sait par exemple que l’espérance de vie d’une personne pauvre vivant aux États-Unis avec un revenu annuel de 12 000 $ est inférieure à l’espérance de vie d’une personne vivant au Ghana et ayant l’équivalent d’un revenu annuel de 9 000 $, mais qui, dans sa société, n’est pas considérée comme pauvre et ne vit pas avec le stress et la détresse causés par le sentiment de déchéance sociale. Et ceci est vrai même si la première jouit d’un niveau de confort matériel nettement supérieur à la seconde.
Au-delà des conditions matérielles d’existence, ce sont aussi les inégalités sociales elles-mêmes qui sont nuisibles à la santé. Des études montrent ainsi que les inégalités sociales sont un déterminant négatif de la santé encore plus fort que la pauvreté. Autrement dit, les pays plus égalitaires ont des indicateurs de santé meilleurs que les pays plus inégalitaires, même lorsque les premiers sont plus pauvres que les seconds (un cas exemplaire étant Cuba versus les États-Unis).
Tout ceci est bien connu des expertes et des experts de santé publique, mais des obstacles puissants continuent d’empêcher la mise en place des actions les plus efficaces pour améliorer la santé des populations. Pour cette raison, seules des mobilisations sociopolitiques d’envergure permettront de réduire les inégalités sociales et de pouvoir ainsi que les fractures sociales et de santé qu’elles provoquent.
