La cohésion d’un système public de santé : la meilleure préparation pour les pandémies

10 avril 2020

Tous les systèmes de santé touchés par le coronavirus sont mis à dure épreuve; certains plus que d’autres. Partout, le personnel de la santé accomplit un travail héroïque dont nous prenons enfin toute la mesure.

Mais dans quelle mesure sommes-nous bien préparés? La crise peut, sur certains éléments, être mauvaise conseillère pour l’après-crise, mais en même temps, il ne faudrait pas se priver de leçons inestimables qu’elle pourrait aussi nous livrer. L’Irlande offre un cas d’étude qui donne à réfléchir en ces temps troubles. Dans ce petit pays où les médecins et l’Église catholique ont, depuis plus de 70 ans, résisté à l’implantation d’un système public universel, une déclaration du ministre de la Santé irlandais Simon Harris révèle les dangers de ce choix face à la menace du coronavirus. Le 24 mars, le ministre déclarait non seulement que les patients devaient « évidemment » avoir droit à un « traitement égal » dans un service hospitalier « unique et national », mais aussi que, « pour la durée de la crise, l’État prendra[it] le contrôle de toutes les installations hospitalières privées et gérera[it] toutes les ressources pour le bien commun ». Et monsieur Harris de conclure qu’en temps de pandémie, « il ne peut y avoir de place pour une opposition entre le public et le privé ».

En Colombie-Britannique, au Québec et à travers le Canada, les provinces ont rapidement mis en œuvre des mesures inédites de santé publique avec deux objectifs névralgiques : 1) protéger la population et 2) permettre au système de soins de répondre adéquatement à la demande. Rappelons que ce deuxième objectif avait été le moteur des règles adoptées par le Québec dès les tout premiers débuts du régime public, soit depuis 1960 pour les hôpitaux et depuis 1970 pour les soins donnés par les médecins. Ces règles, actuellement en danger en raison de plusieurs contestations judiciaires au nom des droits individuels, doivent être mieux comprises pour le rôle crucial qu’elles jouent dans le renforcement des systèmes publics de santé, notamment en cas de nouvelle pandémie.

Ces règles protectrices sont, d’une part, la prohibition de l’assurance privée pour les soins couverts et, d’autre part, l’interdiction pour les médecins de recevoir une rémunération publique et d’accepter en même temps de l’argent privé pour les soins couverts. Le médecin a le choix, mais doit choisir son camp : son travail est rémunéré par l’argent public ou par l’argent privé, jamais les deux à la fois. Ces règles, qui relèvent de la compétence propre de chaque province et qui ne sont pas dictées par la Loi canadienne sur la santé, visent à réserver l’essentiel des ressources matérielles et humaines pour le système public, tout en gardant la possibilité qu’il existe un petit marché de soins privés financé de la poche des patients qui choisissent de s’en prévaloir. Pour le meilleur ou pour le pire, c’est le compromis que l’État a dû faire, face à un corps médical organisé, radicalement opposé à toute socialisation des soins de santé. Ce compromis a longtemps tenu bon. Ainsi, jusqu’en 2005, il n’y avait au Québec que 100 médecins non participants; aujourd’hui ce chiffre a quintuplé, mais ne représente encore qu’environ de 2 % à 2,5 % des médecins inscrits actifs.

Des actions judiciaires récentes basées sur les Chartes des droits mettent à mal ce compromis historique, et pourraient à terme menacer l’intégrité même du système public. La décision la plus connue est celle de 2005 de la Cour suprême du Canada dans l’affaire Chaoulli. Dans cet arrêt, une mince majorité du plus haut Tribunal avait déploré que la prohibition de l’assurance privée pour avoir accès aux soins pouvait parfois priver certaines personnes d’une éventuelle solution à leur accès à des soins de santé. En effet, la loi les empêchait d’acheter une couverture d’assurance privée pour des soins donnés hors du régime public par des médecins non participants. Or, comme il n’y avait alors que 100 médecins non participants et que la règle qui interdisait aux médecins d’être assis à cheval sur la clôture était maintenue, ces juges estimaient que le système public n’était pas mis à risque si l’interdiction de l’assurance privée était levée. Cependant, même ces juges ont reconnu la nécessité cruciale de maintenir un niveau très élevé de capacité publique, d’où leur insistance sur le fait qu’ils n’acceptaient de se plier à la demande de lever l’interdiction d’assurance duplicative que parce que l’interdiction de pratique mixte restait en place.

Plus récemment, le Dr Brian Day, propriétaire de la clinique médicale privée Cambie Surgery Centre à Vancouver en Colombie-Britannique, a poussé la demande beaucoup plus loin que ne l’avait fait au Québec le Dr Chaoulli. Le Dr Day demande, au nom des droits individuels de ses patients protégés par la Charte canadienne, de laisser tomber toute restriction législative au déploiement de l’industrie privée de l’assurance santé et de la prestation des soins, en même temps qu’il réclame pour les médecins le droit de pratiquer à leur guise dans le réseau public ou dans un système privé, tout en surfacturant leurs patients. La cause a été prise en délibéré par la Cour supérieure de la Colombie-Britannique à la fin du mois de février 2020.

Même si la demande du Dr Day contredit directement la décision de la Cour suprême dans la cause Chaoulli, elle demeure dangereuse. En effet, le système de santé à deux vitesses à grande échelle dont rêve le Dr Day et qu’il réclame devant la Cour supérieure de la Colombie-Britannique, représente à peu de choses près le système que l’Irlande a récemment découvert ne pouvait faire face à la présente crise. Grande révélatrice des inégalités systémiques et de l’importance vitale d’une forte solidarité, la COVID-19 nous force à repenser comment lire cet appel toujours présent à une solution pour certains, en ouvrant plus largement la porte à un système privé réservé à ceux qui peuvent en payer le prix, le tout aux dépens du système public ouvert à tous. En effet, d’autres pays découvrent aujourd’hui les séquelles que peuvent laisser pour le régime public la prolifération d’une médecine privée. Ainsi, le Royaume-Uni, dont le NHS (service de santé national) a été affaibli par la politique conservatrice consistant à appuyer et à financer le développement d’un système privé parallèle, doit aujourd’hui acheter massivement des places au privé pour tenter de faire face à la crise de la pandémie. Comment ne pas retenir son souffle devant la crise qui frappe de plein fouet les États-Unis et ses millions de non-assurés ou de sous-assurés de soins hospitaliers. Seulement une fois la vague passée, pourra-t-on mesurer les séquelles énormes d’un système désarticulé qui laisse passer tant de personnes entre les mailles du filet.

Mais il y a plus, au cœur même de la Colombie-Britannique, les autorités publiques découvrent les limites importantes que pose à la sécurité des Britanno-Colombien·ne·s l’importante présence de résidences privées pour les personnes âgées et les conditions de travail précaires auxquelles peuvent être soumis leurs travailleurs et leurs travailleuses. Craignant les effets particulièrement délétères de la crise, démontrés dans les résidences pour personnes âgées, la province vient de décider de prendre sous sa responsabilité, en tant qu’employeur, toutes les résidences privées de personnes âgées sur son territoire. Déjà, des voix s’élèvent pour lui demander de maintenir cette approche une fois la crise résorbée.

Que se passera-t-il une fois que la « plus grande bataille collective de notre vie » sera derrière nous? Il faudra suivre de près comment le ministre de la santé de l’Irlande tentera d’expliquer, lorsque la pandémie tirera à sa fin, en quoi le droit humain à la santé diffère moralement en temps de pandémie et en temps normal. Au Canada, pour les soins couverts par le système public de soins hospitaliers et médicaux, nous n’aurons pas à faire face à ce dilemme faustien : comme l’affirme le Dr Bruce Aylward, directeur de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière de flambées épidémiques (et originaire de Terre-Neuve et Labrador), les systèmes de santé publics et universels du Canada constituent la meilleure préparation possible et la meilleure défense contre les pandémies. Souhaitons que les tribunaux préservent ces mesures mises en place au bénéfice de tous.