Financement de la santé : faire le pari de la prudence

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Il y a quelques jours, Yanick Labrie de l’Institut économique de Montréal contestait nos conclusions sur le financement à l’activité. Emporté par l’enthousiasme que suscite la mise en place d’un processus de quasi-marché, le chercheur semble fermer les yeux sur les avertissements pourtant clairs qui viennent de l’étranger à l’encontre du modèle de financement à l’activité.

Rappelons que l’introduction d’un système tel que le financement à l'activité dans un réseau hospitalier est un pari risqué. Non seulement les gains en efficacité sont incertains, mais les effets secondaires peuvent devenir un sérieux problème, notamment en ce qui a trait aux dépassements de coûts. Pris dans leur ensemble, les exemples étrangers ne sont guère concluants.

Deux choses sont néanmoins très claires : d’une part, le financement à l’activité est un système complexe, beaucoup plus que le financement historique, et cette complexité a des conséquences non négligeables sur son implantation. En effet, le ministère de la Santé aura besoin d’une armée de gestionnaires pour définir, réviser, comptabiliser et contrôler les « groupes de diagnostics connexes (GDC) », soit les catégories dans lesquelles doivent être classés chacun des patients en fonction de l’estimation algorithmique des ressources qu’ils utiliseront.

Comme le ministère, les hôpitaux devront faire appel à des experts du codage afin de maximiser les marges de remboursement, c’est-à-dire utiliser moins de ressources que la moyenne déterminée par les autorités et ainsi parvenir à conserver la différence. En 2005, avant les réformes du financement à l’activité, le système britannique que défend M. Labrie embauchait 22 000 gestionnaires. Après la mise en place de ce système, il en embauchait 39 000. Le personnel administratif est passé quant à lui de 160 000 à 233 000, une hausse de 45%. Est-ce de ce personnel supplémentaire que les hôpitaux du Québec auraient le plus besoin?

D’autre part, le financement à l’activité ne corrige pas les problèmes fondamentaux du système de santé ; il s’attaque plutôt à l’un des symptômes que sont les listes d’attente. Il n’aide pas à renforcer cette fameuse première ligne, notamment les soins à domicile, devant permettre de réduire la pression sur les centres hospitaliers. Il n’aide pas non plus à relocaliser les patients qui occupent présentement des lits d’hôpitaux, mais qui devraient se trouver dans une autre composante du réseau. Pire, le financement à l’activité ne favorise pas l’intégration du réseau qui fonctionne parfois encore en silos, il tend même à faire l’inverse en stimulant une forme de compétition entre les hôpitaux.

Après quelques années à subir le financement à l’activité, l’Association médicale britannique a fermement pris position contre ce mode de financement en affirmant désormais lui préférer une méthode qui favorise une coopération accrue au sein du réseau. Aux États-Unis également, des dispositions du « Obamacare » visent à restreindre la place occupée par le financement à l’activité dans le système de santé.

Le débat qui s’ouvre sur les modes d’allocation des ressources dans le système de santé est le bienvenu, puisque les problèmes qui accompagnent le financement historique sont bien réels.

Assurons-nous toutefois de faire les bons choix et non pas de jouer aux apprentis sorciers dans un système aussi crucial que le réseau hospitalier. Il est possible de choisir des méthodes qui tendent à renforcer la coopération plutôt que la compétition, et qui ne risquent pas de surcroît de nous faire soudainement perdre le contrôle des dépenses en santé. Devant l’emballement soudain pour un mode de financement qui consacre d’importantes ressources à singer un marché factice, la prudence est meilleure conseillère que la témérité.

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