Enquête sur la catastrophe de Lac-Mégantic. Quand les pouvoirs publics déraillent (Extraits)

​Le 11 octobre dernier, paraissait aux éditions Fidès le livre : Enquête sur la catastrophe de Lac-Mégantic. Quand les pouvoirs publics déraillent  écrit par Bruce Cambell, professeur adjoint à la Faculté d’études environnementales de l’Université York et ancien directeur général du Centre canadien de politiques alternatives (CCPA). Ce livre fait suite à de nombreuses publications de l’auteur sur la tragédie. Il met en lumière les rouages des entreprises ferroviaires et pétrolières et leurs liens avec les gouvernements qui ont directement ou indirectement été impliqués dans la tragédie du lac Mégantic du 6 juillet 2013. Le livre démontre l’incapacité du gouvernement canadien à réglementer le transport du pétrole malgré des pressions politiques.

Rappelons que le blâme de l’accident avait été jeté sur des employés de la Montreal Maine & Atlantic Railway (MMA), acquittés depuis. En ce sens, personne n’a pris la responsabilité du manquement à la sécurité publique alors même que Transport Canada a permis à l’entreprise MMA d’opérer avec un seul conducteur ce qui, selon plusieurs experts, serait une des raisons principales de l’incident.

Monsieur Campbell, avec qui l’IRIS a collaboré dans le passé, nous a donné la permission de présenter certains extraits de son livre. Dans celui que nous avons choisi, il montre que le rapport d’enquête sur ce tragique événement préparé par le Bureau de la sécurité des transports (BST), un organisme d’enquête considéré alors comme indépendant, a été plusieurs fois modifié pour ne pas impliquer le ministère des Transports du Canada. Cet extrait apparaît particulièrement important, car il démontre comment les rapports de pouvoir internes ont opéré de sorte à éviter de jeter le blâme sur l’appareil gouvernemental au détriment de la connaissance du public. En ce sens, nous ne pouvons que déplorer que le gouvernement canadien refuse de faire une commission d’enquête publique sur cette tragédie qui a dévasté Lac-Mégantic.

Le rapport du BST sera présenté à Lac-Mégantic même le 19 août 2014, plus de 13 mois après la tragédie. Lors de la conférence de presse — sa dernière action publique en tant que présidente —, Tadros condamne Transports Canada pour n’avoir ni contrôlé ni puni les violations de la sécurité répétées de la MMA.

Elle demande : “Qui est le gardien de la sécurité publique ? C’est le rôle du gouvernement… et pourtant, cette industrie en plein essor — où les trains-blocs transportent de plus en plus de pétrole à travers le Canada et de l’autre côté de la frontière — est en grande partie non contrôlée.”

Son message est très clair. Mais curieusement, la position de Tadros ne se retrouve pas dans le rapport présenté ce jour-là. On y dénonce de façon accablante la MMA, mais Transports Canada s’en sort avec une simple petite réprimande.

C’est dans ce gouffre que se trouve le récit d’une enquête dont les conclusions iront de l’éclaircissement à l’obscurcissement, passant de la poursuite de l’intérêt public à la protection des priorités du gouvernement et de l’industrie. Dans son rapport final sur Lac-Mégantic, le BST succombera à des pressions politiques et commerciales, trahissant ainsi sa prétention à l’indépendance dans la détermination des causes de la catastrophe et ratant l’occasion de tirer des leçons essentielles pour la sécurité de la population.

Au fil des révisions qui modifieront ses conclusions, le rapport perdra son tranchant original. De façon cruciale, le blâme imputé à Transports Canada pour avoir permis à la MMA de faire circuler des convois de pétrole avec un seul employé à bord sera tout simplement effacé.

Chaque version du rapport fait état de deux principaux niveaux de facteurs derrière la tragédie : le niveau direct désignant les “faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs” et le niveau moins direct concernant les “faits établis quant aux risques”.

Le rapport original, daté du 1er avril 2014, est rédigé par les enquêteurs eux-mêmes. Le rapport énumère 27 causes et facteurs contributifs entourant la catastrophe. Pas moins de six découlent de la décision de Transports Canada d’autoriser la MMA à exploiter des trains avec un seul employé à bord :

• Transports Canada a approuvé la réécriture du Règlement d’exploitation ferroviaire de 2008 par l’Association des chemins de fer afin d’autoriser la conduite de trains avec un seul membre d’équipage sans assurer un degré de sécurité équivalent à celui d’un équipage de deux personnes.
• La conformité réglementaire déficiente de Montreal, Maine & Atlantic Railway, le mauvais état de son équipement et de ses voies, son non-respect des procédures d’exploitation et son laxisme en matière de sécurité reflètent les lacunes de supervision de Transports Canada, qui, à plus forte raison, n’aurait pas dû permettre des équipages formés d’un seul employé.
• Bien que le passage au fonctionnement à un seul employé soit un changement opérationnel important nécessitant une évaluation des risques, Transports Canada n’a pas assuré une surveillance adéquate de Montreal, Maine & Atlantic Railway pour s’assurer que les risques soient pris en compte.
• La formation insuffisante pour garantir que le mécanicien de locomotive travaillant seul comprenne et applique correctement les règles et les instructions représente un autre engagement non respecté de la part de l’entreprise qui n’a pas non plus été pris en compte par Transports Canada.
•  L’absence d’un deuxième membre d’équipage a éliminé une défense de sécurité essentielle — et Transports Canada n’a pas exigé l’imposition de mécanismes de sécurité de secours qui auraient assuré une meilleure sécurisation et qui auraient permis une concertation sur le problème de fumée excessive de la locomotive 5017.
• En l’absence d’un deuxième conducteur sur place, il n’existe aucune procédure permettant à l’ingénieur de locomotive de confirmer le nombre de freins à main serrés auprès du contrôleur de la circulation ferroviaire, une défaillance qui n’a été rectifiée par Transports Canada qu’après la catastrophe.

Deux autres causes sont attribuées à Transports Canada. D’abord, le ministère n’a pas assuré un suivi adéquat de ses bureaux régionaux et n’a pas réussi à garantir une surveillance et une gestion efficaces des risques associés aux pratiques des entreprises ferroviaires d’intérêt local. De plus, ses inspections et audits du système de gestion de la sécurité ont été déficients, peu fréquents, de portée limitée et privés de suivi.

Dans une deuxième version du rapport, datée du 14 avril, on a éliminé toute allusion à la conduite du train par un seul employé dans la catégorie des causes de la catastrophe.

Une troisième version du rapport, datée du 30 avril 2014, réintroduit une cause liée au pilotage du train par un seul employé. On y fait allusion à l’absence de mesures compensatoires en matière d’immobilisation, et on y aborde la question de l’incendie du moteur.

Cependant, la version finale du rapport, publiée le 14 août 2014, oblitère à nouveau la cause qui avait été rétablie. La question de la conduite du train avec un seul membre d’équipage se résume à une vague déclaration classée dans la catégorie des facteurs de risque, et attire peu l’attention.

Cette dissimulation détournera avec succès l’intérêt des médias, qui feront référence à plusieurs reprises aux 18 causes du déraillement sans guère porter attention aux facteurs de risque, où figure discrètement la question de l’équipage formé d’un seul employé. »

[…]

« Transports Canada et les représentants de l’industrie ferroviaire, selon une source travaillant auparavant à l’interne, ont fortement réagi après avoir pris connaissance du rapport. Et certains membres du conseil d’administration du BST se sont opposés catégoriquement aux allusions à l’équipage formé d’un  seul employé.

Selon plusieurs sources, le BST s’était impliqué plus activement au cours des dernières années, se démarquant d’une approche traditionnellement plus passive imprégnant les conclusions des équipes d’enquêteurs. De plus, les rapports du BST n’autorisent pas la publication d’avis minoritaires sur des questions controversées. Au final, Tadros tentera de négocier le meilleur consensus possible.

Il reste que l’oblitération, parmi les causes de la tragédie, de la question du pilotage de trains par un seul membre d’équipage préoccupe profondément bon nombre d’observateurs et d’experts.

Après tout, le BST a estimé que cette pratique était un facteur de causalité dans d’autres accidents, notamment dans l’accident de la QNS&L en 1996. Un rapport du BST en 2009 a également mis en garde contre les équipages d’une seule personne : “Avec un seul membre de l’équipe pour accomplir les tâches d’immobilisation du train à la fin de la journée de travail, le risque de dérive du matériel est accru, puisqu’il est impossible pour un autre membre de l’équipe de repérer et de corriger toute erreur.” Selon Steve Callaghan, qui possède une connaissance approfondie de ces deux accidents, “Transports Canada a failli à sa responsabilité en permettant l’exploitation d’un train par un seul conducteur, et le Bureau de la sécurité des transports a complètement ignoré ce point dans son rapport public sur la tragédie de Lac-Mégantic”.

Bien que le BST ait le pouvoir légal de convoquer des audiences publiques, cette option qui risque de plonger le gouvernement dans l’embarras continue d’être exclue. Raitt rejette également l’idée de la tenue d’une commission d’enquête.